QUAN ĐIỂM VỀ ĐIỀU TRỊ VIÊM THỊ THẦN KINH 

Viêm dây thần kinh thị giác hay viêm thị thần kinh (Optic neuritis- ON) là một tình trạng viêm khu trú, có quá trình viêm kèm theo thoái hóa myeline, chỉ ảnh hưởng đến dây thần kinh thị giác

Đặc điểm lâm sàng chủ yếu là giảm thị lực đột ngột, một bên, rối loạn thị sắc giác, tổn hại thị trường và đau mắt khi chuyển động. Bệnh có xu hướng tự phục hồi trong vòng 8 tuần kể từ khi phát bệnh. Đây thường là một biểu hiện ban đầu của bệnh đa xơ cứng (xơ cứng mảng). Điều trị viêm dây thần kinh thị giác vẫn còn nhiều tranh cãi, mặc dù nhiều thử nghiệm lâm sàng đã được tiến hành để thiết lập phác đồ điều trị chắc chắn hơn. Thử nghiệm lâm sàng được quan tâm nhất là Thử nghiệm điều trị viêm dây thần kinh thị giác (Optic Neuritis Treatment Trial- ONTT), chứng minh liệu pháp Methylprednisolone tiêm tĩnh mạch trong 03 ngày không thể thay đổi tiên lượng lâu dài, tuy nhiên có cải thiện khả năng phục hồi thị lực. Phương án này đã trở thành lựa chọn điều trị cho bệnh nhân bị bệnh một mắt, bệnh nhân bị tổn hại thị trường cũng như những trường hợp có yêu cầu phục hồi thị giác nhanh. Thử nghiệm ONTT cho thấy nguy cơ mắc bệnh đa xơ cứng trong 15 năm là 50% bất kể dùng phác đồ điều trị gì. Corticosteroid đường uống được khuyến cáo nên dành cho điều trị viêm dây thần kinh thị giác cấp tính.

Định nghĩa viêm thị thần kinh (viêm TTK)

Viêm dây thần kinh thị giác là một tình trạng viêm cấp tính ảnh hưởng chủ yếu đến dây thần kinh thị giác ở người trẻ tuổi. Bệnh gây ra bởi quá trình viêm kèm theo tiêu hủy myeline của dây thần kinh thị giác vô căn mặc dù cũng có bằng chứng về  mất sợi trục. Tỷ lệ mắc 1-5/100.000 người mỗi năm, gặp thường xuyên hơn ở người da trắng, các quốc gia có vĩ độ cao và vào mùa xuân, cử động mắt gây ra đau đớn. Tỷ lệ mắc ở nữ có vẻ cao hơn nam giới. Viêm TTK là biểu hiện ban đầu thường gặp của bệnh đa xơ cứng (Multiple sclerosis- MS) vì có tới 50% các trường hợp viêm TTK có khả năng tiến triển thành MS trong vòng 15 năm.

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm TTK

Viêm TTK là một tình trạng tự giới hạn, tiến triển trong vài giờ đến 10 ngày và cải thiện một cách tự nhiên trong vòng 8 tuần. Một tình trạng tương tự nhưng không cho thấy sự hồi phục trong vòng 8 tuần nên điều tra thêm và có thể áp dụng chẩn đoán phân biệt. Viêm TTK  thường được chẩn đoán chỉ bằng xem xét các đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, phim cộng hưởng từ (MRI) được khuyến cáo cho mục đích tiên lượng. Gần đây người ta ghi nhận bệnh nhân có điện thế chẩm gợi kích thích (VEP) và MRI bình thường có xác suất xét nghiệm chọc dò nước não tủy bình thường là 96%. Do đó cả hai xét nghiệm trên đều được đề xuất bệnh nhân trước khi quyết định chọc dò nước não tủy.

Biểu hiện thường gặp nhất là mất thị lực một bên, bán cấp, đau nhức, không liên quan đến bất kỳ bệnh toàn thân nào hoặc các triệu chứng thần kinh khác. Thị lực có thể giảm đến mức không nhận biết được ánh sáng ở mắt tổn thương nhưng cũng có thể chỉ ở mức độ nhìn mờ. Các đặc điểm lâm sàng thường gặp khác của viêm TTK bao gồm rối loạn sắc giác của bộ mẫu không đặc hiệu, giảm độ tương phản, sợ sáng, tổn hại phản xạ đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD) và mất thị trường. Viêm TTK được chia thành 04 thể lâm sàng tùy thuộc vào vị trí giải phẫu:

  • + Viêm TTK hậu nhãn cầu được đặc trưng bởi hình dạng đĩa thị bình thường;

+ Viêm gai thị với đĩa thị giác sưng phồng;

+ Viêm quanh thị thần kinh liên quan chủ yếu đến vỏ bọc dây thần kinh thị giác có hoặc không có phù đĩa thị;

  • + Viêm TTK với đĩa thị giác sưng lên và xuất tiết ở vùng hoàng điểm có “hình sao hoàng điểm”;

Hai thể đầu tiên thường được kết hợp với bệnh xơ cứng mảng. Viêm TTK hậu nhãn cầu chiếm 2/3 trường hợp viêm TTK có tiêu hủy myeline cấp tính. Teo đĩa thị thái dương cũng như các phát hiện lâm sàng còn lại khác thường thấy sau khi viêm TTK đã hồi phục. Tỷ lệ tái phát viêm TTK được công bố là đạt 28 và 35% khi theo dõi 5 và 10 năm tương ứng. Chẩn đoán phân biệt bao gồm các bệnh lý thị thần kinh di truyền, thiếu máu cục bộ, tổn thương TTK do chèn ép,  nhiễm độc và các bệnh viêm thần kinh thị giác khác.

Thử nghiệm điều trị viêm TTK -ONTT

Trong nhiều thập kỷ kể từ khi được dùng đầu tiên vào những năm 1950, Corticosteroid tỏ ra hữu ích trong việc điều trị viêm TTK cũng như xơ cứng mảng. Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã được tiến hành để thiết lập một phác đồ điều trị tối ưu và đánh giá hiệu quả điều trị cũng như chỉ định của nó. Thử nghiệm có số lượng bệnh nhân lớn nhất đã trở thành hướng dẫn điều trị đầu tay là Thử nghiệm điều trị Viêm dây thần kinh thị giác (ONTT) được thực hiện trong các năm 1988 - 2006. ONTT là một thử nghiệm ngẫu nhiên tiền cứu thu nhận 389 bệnh nhân bị viêm TTK cấp tính trong vòng 8 ngày kể từ khi khởi phát. Thử nghiệm đánh giá nguy cơ bị xơ cứng mảng sau một đợt viêm TTK, dự báo các yếu tố nguy cơ cao và thấp khi dùng 03 loại Corticosteroid liên quan đến các phương pháp điều trị. Đầu tiên là đợt 3 ngày methylprednisolone tiêm tĩnh mạch với liều 250 mg, cứ 6 giờ một lần, sau đó là 2 tuần uống prednisolon hàng ngày, với liều 1 mg/kg/ngày, uống một mình prednisolon với liều 1 mg/kg/ngày trong 2 tuần và giả dược. Các cuộc kiểm tra thần kinh và nhãn khoa hàng năm được tiến hành trong vòng 5 năm đầu tiên sau khi bệnh nhân đã hòa nhập cộng đồng, sau đó là 5 và 10 năm sau. Thị lực, độ tương phản, thị trường, sắc giác đã được ghi nhận trong quá trình thăm khám mắt.

Đánh giá lần theo dõi cuối cùng cho thấy rằng Corticosteroid tiêm tĩnh mạch, sau đó là Corticosteroid uống đảm bảo giảm nguy cơ xuất hiện xơ cứng mảng cũng như cải thiện thời gian phục hồi thị lực nhưng không ảnh hưởng đến kết quả thị giác cuối cùng. Điều thú vị là tỷ lệ tái phát trong vòng 2 năm đầu tiên sau đợt viêm TTK đợt đầu trong nhóm tiêm tĩnh mạch nhỏ hơn so với nhóm dùng corticosteroid đường uống cũng như nhóm giả dược.

Chế phẩm điều hòa miễn dịch

Các tác nhân kiểm soát bệnh phải làm chậm sự tiến triển của bệnh, tăng thời gian trì hoãn đến đợt tái phát thứ hai và can thiệp vào diễn biến bệnh bằng cách giảm tần suất các đợt xơ cứng mảng. Các loại thuốc như Interferon beta-1a và Interferon beta-1b được biết là hữu ích trong điều hòa miễn dịch trong viêm TTK và xơ cứng mảng. Điều quan trọng là bệnh nhân sẽ cần phải điều trị khoảng 6 năm để ngăn ngừa tái phát và cần chụp MRI não khi bắt đầu điều trị để đánh giá tiên lượng phù hợp, điều trị và theo dõi. Một số thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, mù kép, có giả dược đã thấy tác dụng của điều hòa miễn dịch ở những bệnh nhân chỉ có biểu hiện lâm sàng đơn độc (ví dụ: viêm TTK) và ít nhất hai hoặc nhiều tổn thương chất trắng trên phim MRI não.

Hướng dẫn điều trị viêm dây thần kinh thị giác cấp tính, vẫn còn bỏ ngỏ:

Phác đồ điều trị trong cơn viêm TTK cấp tính vẫn còn là một chủ đề gây tranh cãi trong nhãn khoa thần kinh hiện nay. ONTT khuyến cáo không dùng Corticosteroid trong trường hợp lần đầu tiên bị viêm TTK không có triệu chứng và không có phát hiện bệnh lý trên MRI não. Trong thực hành lâm sàng, một phác đồ điều trị ONTT thuận tiện hơn được báo cáo đã được áp dụng, tuy nhiên chưa được thử nghiệm và chưa được chứng minh. Nó lựa chọn một liều duy nhất 1g Methylprednisolone natri succinate trong 3 ngày, cho phép thực hiện điều trị ngoại trú. Chống chỉ định điều trị bằng Prednisolon đường uống với liều tiêu chuẩn trong điều trị viêm TTK cấp tính do làm tăng tỷ lệ tái phát. Các thử nghiệm lâm sàng cỡ mẫu nhỏ chứng minh rằng việc sử dụng hormone kích thích vỏ thượng thận (ACTH) có thể đẩy nhanh tốc độ và mức độ phục hồi chức năng thị giác ở những người bị viêm TTK đơn triệu chứng, cấp tính đã được tiến hành, mặc dù việc ứng dụng chúng trong thực hành lâm sàng còn lâu mới đạt mức sâu rộng.

Viêm TTK là một tình trạng viêm tự giới hạn, khá phổ biến ảnh hưởng đến dây thần kinh thị giác, có liên quan đến nguy cơ cao phát triển bệnh xơ cứng mảng. Nó gây ra các rối loạn thị giác từ nhẹ đến trầm trọng, thường hồi phục mà không cần điều trị. Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã được tiến hành để thiết lập các hướng dẫn điều trị cho viêm TTK cấp tính, mặc dù cách tiếp cận điều trị vẫn còn gây tranh cãi và cần được nghiên cứu thêm bằng các nghiên cứu có cỡ mẫu lớn, dài hạn.

Bs Hoàng Cương

Tổng hợp từ European Ophthalmic Review

139 Go top