Biểu hiện tại Mắt do Covid, sau hơn 2 năm nhìn lại 

Trong khi các chuyên khoa khác đã có các báo cáo, tổng kết, hội nghị về quản lý các bệnh lý hậu COVID thì chuyên khoa Mắt có vẻ đủng đỉnh hơn. Không phải là cơ quan sinh mạng, thời gian COVID cũng làm gián đoạn các hoạt động giao lưu trao đổi học thuật, các hoạt động xuất bản cũng vậy, khiến thông tin đầy đủ về COVID liên quan tới mắt cũng bị đứt đoạn

Tạp chí Nhãn khoa châu Á- Thái Bình Dương số 10, tháng 12/2021 có bài tổng quan về COVID 19: cập nhật những liên quan tới mắt, các biến chứng của điều trị và vac-xin. Trong hơn 2 năm COVID 19 lan tràn, gây ra những hậu quả nặng nề về sức khỏe, ảnh hưởng sâu rộng về kinh tế xã hội chúng ta đã không chần chừ trong việc tìm kiếm những phương pháp điều trị hiệu quả, thuốc men và vac-xin. Chính những phương pháp điều trị này lại có những tác dụng phụ không nhỏ cho mắt. Từ chiếc mask oxi, máy thở, thuốc sát trùng hàng ngày đến những vũ khí tối thượng như kháng thể đơn dòng, huyết thanh điều trị rồi sau cùng là vac-xin, tất cả đều có thể gây hệ lụy cho mắt sau khi đã đóng vai trò “hiệp sĩ” của mình.

Virus có mặt trên bề mặt nhãn cầu ngay từ những ngày đầu

Ngay từ khi dịch mới bùng phát người ta đã thấy virus có mặt tại mắt, chính nó gây ra viêm kết mạc, cũng là biểu hiện sớm của bệnh COVID trên người nhiễm SARS-CoV2. cũng dễ hiểu vì bề mặt nhãn cầu chính là bộ phận phơi nhiễm với môi trường có virus nhiều. Ngoài ra, do các tế bào giác mạc và kết mạc có nhiểu các thụ thể ACE2 và TMPRSS2 nên việc xâm nhập các virus dòng corona có các gai protein như SAR-Cov2 sớm và rầm rộ. Sau đó là các biểu hiện đáp ứng miễn dịch tại chỗ đa dạng như đỏ mắt, chảy nước mắt, phù kết mạc. Viêm kết mạc được coi là biểu hiện của COVID 19 với các thông kê khá khác biệt với tỷ lệ mắc từ 1 đến 63,6%. Đa phần viêm kết mạc là nhẹ hoặc không có triệu chứng, chỉ có 3% chuyển nặng. Viêm kết mạc với các dấu hiệu đỏ mắt, phù kết mạc, cảm giác có cát trong mắt, ra gỉ, chảy nước mắt do virus trực tiếp gây ra hay còn phải phân biệt với viêm kết mạc bội nhiễm, do rối loạn miễn dịch, do những bất lợi của thở máy và điều trị tích cực…vẫn còn nhiều bàn cãi. Tuy nhiên có vẻ không phải chỉ là tội của virus vì xét nghiệm PCR theo một nghiên cứu của Trung Quốc thì tỷ lệ tìm thấy virus trên kết mạc là 16,7% trong khi đó ở dịch tỵ hầu là 91,7%. Bên cạnh biểu hiện kết mạc, bệnh nhân bị COVID có thể bị việm kết giác mạc hay viêm thượng củng mạc cùng do một cơ chế là phản ứng miễn dịch và viêm không được kiểm soát.

Màng bồ đào

Các thụ thể ACE2 cũng có mặt ở màng bồ đào, cũng là vị trí giải phẫu mà virus có thể xâm nhập. Sau giai đoạn đầu gây bệnh cho kết mạc, virus có thể gây viêm màng bồ đào, với các biểu hiện đa dạng: giảm thị lực, Tyndall tiền phòng, dính sau, viêm dịch kính, viêm gai thị, viêm võng mạc quanh gai thị và dịch dưới võng mạc.

Võng mạc

Khảo sát trên OCT (chụp cắt lớp võng mạc) một số bệnh nhân COVID người ta thấy có tăng phản xạ chứng tỏ có tổn thương lớp tế bào hạch võng mạc và lớp rối trong. Khám đáy mắt có thể xuất các xuất tiết cục bông, các vi xuất huyết dọc các cung mạch máu gợi ý có thiểu máu võng mạc, xuất huyết dạng ngọn lửa và xuất huyết vùng hoàng điểm với xuất tiết cứng. Mặc dù có tất cả những tổn thương trên nhưng thị lực các bệnh nhân này không hề giảm sút. Có một báo cáo riêng lẻ về trường hợp nghi viêm hoại tử võng mạc do VZV, có lẽ là nhiễm trùng cơ hội trên bệnh nhân COVD đã xử dụng thuốc ức chế miễn dịch.

Thần kinh nhãn khoa

Tổn hại thần kinh nhãn khoa trên bệnh nhân COVID được các tài liệu nhắc đến là liệt vận nhãn, song thị, liệt thần kinh sọ, mất thị lực đột ngột, tổn hại phản xạ đồng từ kiểu Adie

Hội chứng Miller Fisher (MFS) một dạng của hội chứng Guilain- Barre biểu hiện bằng tam chứng: liệt vẫn nhãn, mất điều hòa vận động, mất phản xạ cả hai bên được ghi nhận trên một bệnh nhân. Sau đó bệnh cảnh lui giảm nhờ tiêm huyết thanh miễn dịch.

Song thị và liệt vận nhãn do liệt dây thần kinh sọ não cũng được ghi nhận trên bệnh nhân COVID. Các rối loạn trên phần lớn sẽ biến mất khi bệnh phục hồi hoàn toàn. Tình trạng song thị cá biệt còn có thể do nhược cơ sau nhiễm trùng, thấy kháng thể kháng thụ thể acetycholine xuất hiện sau nhiễm COVID 2 tháng, điều trị tốt bằng tiêm globuline miễn dịch và tĩnh mạch pyridostigmine. Giảm thị lực đột ngột hai bên còn có thể do viêm tủy- thần kinh thị giác nhưng nhanh chóng phục hồi nhờ điều trị metylprednisolon tĩnh mạch và uống giảm liều.

Giảm thị lực đột ngột còn phải truy cứu đến tình trạng tăng đông máu, vốn gây một loạt các hệ lụy trên toàn thân. Tại mắt có thể gây ra tắc mạch và huyết khối võng mạc. Tắc động mạch mắt, động mạch trung tâm võng mạc, thiếu máu võng mạc và thị thần kinh đều có thể gặp. Cao hơn nữa là tai biến mạch máu của thần kinh trung ương, tình trạng rối loạn đông máu có thể gây nhồi máu vỏ não thị giác tại thùy chẩm, gây mù đột ngột hai bên.

Với hốc mắt

Mặc dù liên quan không rõ ràng nhưng một số bệnh lý hốc mắt cũng hay xảy ra trên bệnh nhân COVID.  Lý do phức tạp nhưng có lẽ là do tình trạng bất động lâu ngày, yếu tố tăng nặng toàn thân, dùng các thuốc ức chế miễn dịch đã làm viêm tổ chức hốc mắt, hay xảy ra trên bệnh nhân trẻ. Một loạt các ca nhiễm nấm miệng họng và hốc mắt đã được ghi nhận ở Ấn độ, có lẽ do dùng quá nhiều kháng sinh và steroids, cơ địa đái tháo đường. Một khi đã nhiễm nấm hốc mắt khả năng phải nạo vét tổ chức hốc mắt là rất cao, tiên lượng sinh mạng cũng rất nặng nề. Vì vậy khi một bệnh nhân có đái tháo đường bị nhiễm COVID cần theo dõi kỹ các biến chứng về hốc mắt: phù mi, lồi mắt, hở giác mạc, giảm thị lực và vận nhãn.

Các hệ lụy từ các phương pháp điều trị, thuốc men

Chúng ta có phân tầng điều trị từ nhẹ đến nặng. Chiến lược điều trị khác nhau tùy thuộc vào độ nặng nhẹ, lượng vật chất thuốc men cũng tăng lên tương xứng. Tại tuyến cao nhất có đủ các vũ khí hạng nặng: oxi, trợ thở, kháng virus, cortisol các loại, kháng thể đơn dòng, thuốc chống đông, các thuốc điều hòa miễn dịch: Ivimab, Sotrovimab, Imdevimab…mỗi phương pháp điều trị đều có tác dụng phụ tới mắt thế nhưng ít người quan tâm đến nó hoặc cũng có thể do thiếu bác sĩ mắt tại đó. Thiết nghĩ với chuyên khoa mắt cũng nên phân tầng chứ không nên vắng bóng ở khu điều trị tích cực.

Với các kháng thể đơn dòng, thuốc kháng virus còn mới mẻ và quá ít báo cáo nên chưa thể nói gì nhiều về tác dụng phụ trên mắt. Ngược lại với nhóm steroid, vũ khí đầu tay điều trị COVID dexamethasone thì tác dụng phụ lại quá nhiều và kinh điển. Tăng nhãn áp, gây giảm thị lực, thu hẹp thị trường là chuyện có thật. Nhiều bệnh nhân COVID còn bị bệnh võng mạc trung tâm thanh dịch (CSCR) do dùng cortisol liều cao, dài ngày. Tiêm tĩnh mạch corticosteroids khá phổ biến để điều trị COVID còn gây viêm nội nhãn nội sinh, viêm mũi xoang- hốc mắt do nấm, nhiễm nấm toàn thân.

Với máy móc và chăm sóc hàng ngày

Với bệnh nhân thở máy lâu dài ta nên chú ý tình trạng khí thũng của hốc mắt do áp lực cao từ máy trợ thở áp lực dương tác động lên vùng ngực- mặt- hốc mắt. Khí thũng hốc mắt cộng thêm với tác dụng của thuốc an thần, giãn cơ, tư thế đầu thấp của bệnh nhân rất dễ phát sinh tình trạng hở giác mạc, có báo cáo nêu con số >50% bệnh nhân sẽ bị bệnh lý hở giác mạc. Công tác chăm sóc mắt cần đặc biệt lưu ý vấn đề này. Tình trạng dùng mask oxi có gây vài phiền toái cho mi, hốc mắt đặc biệt là mask không tương thích. Có thể kể ra là xuất huyết mi, hốc mắt, xuất huyết dưới kết mạc tự phát. Hở mask cùng với dòng thở ra quá lớn còn có thể gây khô mắt.

Các vac- xin có thể gây chuyện gì?

Hiện nay có 6 loại vac-xin được các nước châu Á –TBD đang sử dụng đều được WHO chấp thuận. Với sản phẩm của AstraZeneca có thể tai biến về đông máu, giảm tiều cầu. Các bác sĩ mắt cũng cần lưu ý. Với vac-xin của Pfizer BioTech cũng có vài tác dụng phụ sau tiêm được báo cáo: liệt cơ thẳng ngoài, viêm màng bồ đào (hội chứngVKH), thiếu máu thị thần kinh do mạch máu (AAION).  Moderna bị nghi ngờ có liên quan tới 1 ca hoại tử võng mạc lớp ngoài. Sinopharm vac-xin theo tổng kết có 7 ca gây tác dụng phụ tại mắt: viêm củng mạc trước, viêm thượng củng mạc, bệnh lý hoảng điểm cấp tính, bệnh lý võng mạc cạnh hoàng điểm, dịch dưới võng mạc. Chỉ có vacxine của Jonhson &Johnson là chưa thấy có báo cáo về tác dụng phụ nào tại mắt. Tại thời điểm bài báo công bố đã có 1,5 tỷ liều vac-xin được dùng trên toàn thế giới, qui kết nhân quả là chưa rõ ràng để có thể khuyên nên lựa chọn vac-xin nào, các tại biến có vẻ vẫn là ngẫu nhiên và hiệu quả về y tế, xã hội do nó đem lại vẫn là lợi điểm nổi bật và then chốt.

Bệnh dịch vẫn còn và có thể lại xuất hiện thêm biến chủng mới. Chúng ta đã biết ít nhiều về chúng nhưng chưa thể đủ, với chuyên khoa mắt cũng vậy. Nắm được các biểu hiện tại mắt, cách điều trị, biến chứng do bệnh và tác dụng phụ của các phương pháp điều trị là điều cần thiết với các bác sĩ mắt để đối phó với danh sách nhiễm COVID ngày một dài thêm. Chuyện chăm sóc mắt cho bệnh nhân Hậu COVID sẽ nóng trong nay mai, hẹn các bạn dịp sau./.

Bs Hoàng Cương

Tập hợp từ Asia Pac J Ophthalmol( Phila) 2021: 10(521-529)

1437 Go top