Phụ lục 1
HỘI NHÃN KHOA VIỆT NAM CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
CÂU LẠC BỘ BỆNH MẮT TRẺ EM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Hà Nội, ngày 11 tháng 5 năm 2012
Kính gửi: Ban vận động thành lập CLB BMTE thuộc Hội Nhãn khoa Việt Nam
(Ban hành theo Công văn số 385/BVMTW-MTE ngày 11/5/2012)
Chúng tôi đăng ký và tình nguyện tham gia làm hội viên câu lạc bộ bệnh mắt trẻ em:
|
STT
|
Họ và tên
Học vị, học hàm
|
Ngày tháng năm sinh
|
Tên Bệnh viện, đơn vị công tác, email...(nếu có), điện thoại liên hệ
|
Ký tên
|
|
|
|
|
|
|
Ghi chú:
- Bản đăng ký này gửi đến ban vận động thành lập CLB BMTE qua email, fax, đường bưu điện. Người nhận: PGS. TS. Trần An, Phó Giám đốc.
- Thời gian gửi: trước 30/7/2012.
- Đề nghị các đồng chí lãnh đạo các Bệnh viện, các đơn vị ... in bản này ra từ website, gửi cho các CB – CC thuộc quyền, và vận động mọi người tham gia câu lạc bộ.