Điều trị ung thư Mắt- nhiểu triển vọng tốt đẹp 

Ung thư mắt khá hiếm và ít nguy hiểm đến tính mạng. Chính vì thế với nhiều bệnh nhân và người nhà, khi bác sĩ tuyên bố họ bị loại ung thư gì đó tại mắt họ đều sững sờ và hoảng hốt.

Các cấu thành của mắt đầy đủ ít người biết hết, bệnh ung thư loại mô nào đó của mắt hay điều trị, tiên lượng họ càng mơ hồ hơn. Năm mới cũng là dịp thích hợp để chúng ta tăng hiểu biết về ung thư các bộ phận của mắt, thêm nữa là tin mừng về cuộc chiến điều trị ung thư tại mắt đã có nhiều bước tiến quan trọng trong vài năm qua.

Người ta chia ung thư mắt ra làm các nhóm chính:

  • Ung thư các bộ phận của nhãn cầu mà phần lớn là các u nội nhãn bởi vỏ củng mạc của nhãn cầu gần như không bị ung thư do cấu trúc collagene chắc chắn, không có mạch máu. Vỏ nhãn cầu ở phần trước  là giác mạc cũng rất hiếm gặp ung thư do cấu trúc dai chắc bằng sợi collagene, vô mạch.
  • Ung thư của của phần phụ nhãn cầu( các bộ phận che chắn, bảo vệ, hỗ trợ hoạt động cho nhãn cầu): gốc phôi thai học là biểu mô, không sừng hóa, có chất nền riêng nên các cấu thành của phần phụ nhãn cầu hay gặp khối u hay ung thư hơn. Cấu trúc limpho nằm trong kết mạc, phần nông của hốc mắt là nguồn gốc của nhiều loại u limpho. Hệ thống lệ bao gồm tuyến lệ chính, đường lệ, túi lệ cũng có một số bệnh lý khối u khá ác tính. U hốc mắt bao gồm các thành tố: u cơ, u mạch máu, u mỡ, u thần kinh cũng khá phổ biến trong chuyên ngành khối u nhãn khoa.
  • U thư thứ phát hay u do di căn: là một giác quan được bảo vệ  tốt, khá biệt lập trong hốc xương, ít cấu trúc limpho, có hàng rào máu mắt và máu võng mạc che chở nên u thư thứ phát hay di căn đến mắt khá hiếm gặp. Tuy vậy không phải là không có. Trong đó phải kể đến các u đến từ các bộ phận lân cận:  K xoang, u não-màng não, u thần kinh …hay có khi là di căn từ xa như K phổi và tiền liệt tuyến trên nam giới . K vú và buồng trứng của nữ giới cũng có thể di căn đến mắt.

Các khối u nội nhãn thường gây hậu quả nghiêm trọng. Đầu tiên là về mặt chức năng: khi u lan vào các vùng quan trọng như thị thần kinh, hoàng điểm hay xâm lấn vào trục thị giác sẽ gây giảm thị lực và mù lòa nhanh chóng. U phát triển làm tăng áp lực nội nhãn, phá vỏ cấu trúc của nhãn cầu làm bệnh nhân đau nhức ghê gớm, gây lồi mắt tạo vẻ ngoài khá ghê rợn. Điều trị các khối u nội nhãn do vậy cần phải khẩn trương, quyết liệt mới hy vọng cứu vãn thị lực cho bệnh nhân. Sau đó cũng phải tìm cách ngăn ngừa u di căn ra xa có thể làm bệnh nhân thiệt mạng. Công việc này phụ thuộc vào chất lượng theo dõi, tuân thủ khám lại, phối hợp với chuyên khoa ung thư…

Chúng ta nên bắt đầu ngay với những thông tin mới và tiến bộ của điều trị K võng mạc, loại ung thư mắt phổ biến nhất trên trẻ em dưới 6 tuổi. Bệnh xuất hiện do đột biến gen RB1 trên nhiễm sắc thể số 13. Bệnh có thể biểu hiện 1 hoặc 2 mắt, có thể tự phát hoặc do di truyền (gia đình có người bị u nguyên bào võng mạc). Nếu được phát hiện và điều trị sớm, bệnh có thể khỏi với tỷ lệ sống lên tới 90- 95% và khả năng giữ nhãn cầu  rất cao ở các nước đang phát triển, thậm chí còn cải thiện được thị lực cho một số trường hợp.  Một số trường hợp đến muộn, có di căn giải pháp bắt buộc và đau đớn là bỏ mắt cho bệnh nhân bởi qui tắc bắt buộc bao lâu nay:  bảo tồn tính mạng trước, bảo tồn nhãn cầu và duy trì thị lực sau. Công thức phổ quát để điều trị là :

+ Nếu khối u nhỏ: có thể điều trị đơn thuần tại mắt bằng laser/nhiệt đông/lạnh đông hoặc đặt đĩa phóng xạ tại vị trí u.

+ Nếu khối u lớn: hóa chất tĩnh mạch toàn thân hoặc tiêm hóa chất nội động mạch kết hợp với điều trị tại chỗ.

+ Cắt bỏ nhãn cầu khi khối u lớn,có nguy cơ xâm lấn di căn cao. Cần xem kết quả giải phẫu bệnh để điều trị hóa chất bổ trợ.

+ Nếu khối u đã di căn ra ngoài nhãn cầu cần phối hợp hóa trị với cắt bỏ nhãn cầu/nạo vét tổ chức hốc mắt và xạ trị hốc mắt

Rõ ràng là từ bỏ mắt là vũ khí điều trị chính ngày nay chúng ta đã thiên về hướng bảo tồn nhiều hơn. Sự lựa chọn các phương pháp bảo tổn cũng khá phong phú như lạnh đông, quang đông, đĩa xạ trị. Gần đây phương pháp điều tri hóa chất tiêm tĩnh mạch và tiêm thẳng vào động mạch mắt được ca ngợi là nâng cao được tỷ lệ giữ được nhãn cầu, thậm chí có thể khôi phục thị lực trong một số trường hợp. Đi đầu là các  nhà khoa học thuộc Trung tâm Y tế Weill Cornell và Bệnh viện Presbyterian, New York (Mỹ) đã tiến hành luồn một đường ống chuyên dụng xuyên qua cơ thể lên tới mắt, sau đó truyền trực tiếp thuốc Melphalan (Alkeran) tới khối u nguyên bào võng mạc qua động mạch nuôi mắt. Melphalan là các chất alkylating, nó hoạt động bằng cách làm chậm hoặc ngăn chặn sự phát triển của các tế bào ung thư. Melphalan trước đây được sử dụng để điều trị một số loại ung thư như đa u tủy, buồng trứng. Thuốc bắt đầu được dùng trong điều trị khối u tại mắt như K võng mạc, K hắc mạc( melanoma) bởi hiệu quả, độc tính thấp. Phương thức đưa thuốc vào gần khối u mới thực sự là điều đáng nói. Nó giúp các bác sĩ có thể điều chỉnh lượng hóa chất một cách thích hợp, giảm liều do vậy giảm độc tính với toàn thân. Các ưu điểm nổi trội là diệt tế bào ung thư “ đúng lúc, đúng chỗ, đúng liều”. Trong số 22 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp này, có 3/4 giữ lại được đôi mắt và một nửa số đó lấy lại được thị lực. Kỹ thuật này mở ra một chân trời mới cho các bệnh nhân bị u nguyên bào võng mạc, vốn từ xưa đến nay hay phải bỏ mắt để ngăn chặn sự tiến triển của bệnh. Melphalan còn được truyền tĩnh mạch cho các di căn xa của K võng mạc, K hắc mạc hoặc tiêm nội nhãn khi có tế bào khối u lan tràn vào dịch kính.

Với các u nội nhãn của màng bồ đào( u mống mắt, thể mi, hắc mạc) quan điểm điều trị đã thay đổi hoàn toàn bên cạnh đó là những hiểu biết mới và vũ khí điều trị mới. Từ quan điểm bỏ mắt là an toàn nhất, chống được di căn, đặc biệt là với bệnh nhân “ lười”  khám lại như bệnh nhân Việt Nam, nay quan điểm điều trị bảo tồn đến cùng đã được quán triệt. Người ta đặc biệt cảnh giác với những bệnh nhân u MBĐ( màng bồ đào) , chỉ có một NST số 3(monosomi) khi làm xét nghiệm di truyền, có thể phải bỏ mắt sớm chủ động do rất hay di căn sau 2 năm phát bệnh. Còn lại ta có vô số lựa chọn để giữ lại con mắt, bảo tồn thị lực cho người bệnh:

- Xạ trị: tấm xạ trị, dùng tia proton, xạ trị 3D

- Quang trị liệu: quang hóa trị liệu, quang nhiệt, quang động học

- Các loại phẫu thuật: cắt u đường ngoài, cắt u đường trong, bỏ nhãn cầu và nạo vét tổ chức hốc mắt.

Các máy phát laser thế hệ mới phát xung năng lượng thấp,  phát tia kéo dài làm hạn chế biến chứng đáng kể so với các máy thế hệ cũ. Laser quang động dùng vỏ capsid của virus vận chuyển verteporfin vào khối u, sau đó chiếu laser bước song 689 nm vào có thể tiêu diệt tế bào khối u ngay lập tức là tin mừng trong lĩnh vực điều trị khối u MBĐ. Tấm xạ trị chứa Ruthenium có ống chuẩn trực, chế tác 3 D cũng là vũ khí điều trị bảo tồn hiệu quả u hắc tố màng bồ đào( melanomas). Chùm tia photon cũng là ứng dụng mới để điều trị các khối u nông, thuộc diện bán phần trước, tránh được hủy hoại thể thủy tinh hay giác mạc. Với u mống mắt có thể laser hay xạ trị định vị chính xác vào khối u, xạ trị toàn bộ mống mắt nếu cần.

Cắt khối u đường ngoài hay đường trong có dùng đèn nội soi, dầu nội nhãn ( dầu nặng) là hai phương pháp được lựa chọn để điều trị bảo tồn. Sau mổ có thể xạ trị bổ xung vào bờ tổn thương để phòng di căn. Nhờ những hiểu biết mới về di truyền học qua kỹ thuật giải trình tự gene, xử dụng hóa mô miễn dịch nên các gene bệnh lý được tìm ra nhiều qua đó kiểu di truyền của khối u cũng được thiết lập, nhiều yếu tố tiên lượng được tìm ra thêm…Cuối cùng là vũ khí điều trị mới với nhóm bệnh này xử dụng thành tựu của giải Nobel y học năm 2018: Sunitinib ra đời, điều trị melanoma với tỷ lệ sống sót cao hơn hẳn so với các phương pháp khác. Miễn dịch huyết khối dùng Immunoembolization kết hợp với Ipilmumab,  điều trị tới cùng- khi u di căn đến gan bằng cách gây huyết khối cho khối u gan bằng hạt cầu phóng xạ gắn Ytrium90 cũng là những lựa chọn mới nhằm bảo tổn thị lực, kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân.

Các loại ung thư của phần phụ nhãn cầu (PPNC): mi mắt, kết mạc, đường lệ, hốc mắt  không hiếm gặp ở nước ta. Các viêm nhiễm mạn tính, phơi nhiễm tia UV, chủ quan không đi khám bệnh sớm cao là các yếu tố thúc đẩy ác tính hóa các tổn thương của PPNC. Các khối u gây biến dạng mi, xấu thẩm mỹ, lác mắt, lồi mắt… ảnh hưởng chức năng mắt như  gây nhìn mờ, song thị, chảy nước mắt nhưng tiên lượng sống rất đáng mừng, tỷ lệ di căn xa khá thấp. Với mi mắt, kết mạc người ta sợ nhất các loại u hắc tố( melanomas) do u khá hung hãn, có thể di căn xa. Với u mi  hai loại u ác tính hay gặp nhất ở xứ nhiệt đới là ung thư liên bào đáy( basal cell carcinomas-BCC) và u tuyến bã( sebaceous cell carcinomas-SCC). Các loại u này ít di căn, có thể giải quyết tốt bằng phẫu thuật. Bên cạnh đó nhiệt trị liệu, laser, xạ trị vẫn còn tác dụng tốt, có tác dụng bổ trợ cho phẫu thuật.

Gần đây các công ty dược phẩm, các labo sản xuất các chế phẩm về miễn dịch trị liệu liên tục đưa ra những sản phẩm mới giúp cho điều trị tất cả các khối ác tính của mi, hốc mắt. Đầu tiên là các chế phẩm ức chế PD1 để điều trị các u hắc tố, u tế bào vảy(squamous cell carcinoma) và một vài loại u khác. Một vài loại protein có thể hoạt hóa tế bào lympho T4 được đưa vào cơ thể giúp bệnh nhân lấy lại được qui trình kiểm soát các khối u không những tại mắt mà còn là các bộ phận quanh mắt như da vùng đầu mặt. Các  thuốc ức chế PD1 làm tăng tuổi thọ, khống chế di căn từ da vào mắt hay từ da vào hốc mắt rất hiệu quả. Bên cạnh đó là là thời gian bệnh không tái phát tại chỗ cũng duy trì được khá ấn tượng.

Các kháng thể đơn dòng, các chất ức chế phân tử nhỏ được coi là những phát minh mới, đầy quyền năng để điều trị các bệnh lý khối u hốc mắt như u lympho hay một số thể viêm tổ chức hốc mắt. Rituximab là sản phẩm tiêu biểu góp phần vào thành công của công thức hóa trị liệu kinh điển CHOP,  điều trị u lympho và tăng sản lympho PPNC. Người ta cũng đang phấn khích với việc dùng Vismodegib và Sonidegib để điều trị u hắc tố, u tế bào đáy của da nói chung và các phần da gần mắt.

Đầu xuân nói đến những phát kiến mới trong điều trị ung thư tại mắt  như một bài ca mừng xuân mới. Trong cái vui không thể quên được cái buồn là: bản chất ung thư chúng ta vẫn chưa đi vào được gốc rễ. Chính vì vậy kết quả điều trị ung thư có thể ví như những mảnh gỗ bung ra từ búa rìu điều trị. Cây liệu đã chết, gốc của nó liệu có còn…không ai dám chắc. Với những bác sĩ điều trị ung thư, trước phát kiến và thuốc men thay đổi từng tháng có nên đề cao phương châm?

- Chọn phương án ít gây hại cho bệnh nhân nhất DO NOT HARM THE PATIENT FIRSTLY

- Đừng điều trị bệnh, hãy điều trị người bệnh và gia đình họ nữa-TREAT THE PATIENT AND FAMILY . Rất nhiều bệnh nhân qua khỏi hay cải thiện được bệnh tật nhờ chúng ta không coi họ là cái máy uống thuốc hay robot thực tập phẫu thuật.

Bs Hoàng Cương

BVMTW

33271 Go top